Zespół suchego oka – nie jesteś sam!

 Zespół suchego oka w ostatnich latach przybiera na sile i obecnie stanowi poważny problem epidemiologiczny. Rozwojowi zespołu suchego oka sprzyja praca przy komputerze, klimatyzowane pomieszczenia, a w niektórych przypadkach także nieprawidłowa dieta. Od początku pandemii Covid-19 problem zespołu suchego oka u pacjentów zgłaszających się po poradę okulistyczną istotnie się nasilił. Z naszych niepublikowanych obserwacji wynika, że w okresie pandemii nawet u 50% pacjentów objawy dyskomfortu lub okresowego pogorszenia widzenia wynikają z zespołu suchego oka. Taka sytuacja jest przede wszystkim efektem zaburzonej cyrkulacji ciepłego powietrza wokół oczu. Z powodu nieprawidłowego dopasowania maseczki wokół nosa wydychane powietrze jest kierowane w stronę oczu i w istotny sposób nasila parowanie łez. Drugą potencjalną przyczynę zgłaszanych objawów może stanowić także nasilenie występowania chorób psychicznych, których leczenie farmakologiczne w wybranych przypadkach prowadzi do rozwoju zespołu suchego oka. W takiej sytuacji szczególnie ważna jest współpraca między psychiatrą, a okulistą, gdyż objawy zespołu suchego oka mogą zaostrzać przebieg depresji lub zespołów lękowych i utrudniać leczenie psychiatryczne.

Na złożoność problemu zespołu suchego oka wskazuje fakt, że najnowsze wytyczne dotyczące diagnozy oraz leczenia tej choroby obejmują ponad 200 stron. Autorzy wspomnianych wytycznych definiują zespół suchego oka jako „wieloczynnikową chorobę powierzchni oka charakteryzującą się utratą homeostazy filmu łzowego z towarzyszącymi objawami okulistycznymi. W chorobie tej niestabilność i hiperosmolarność filmu łzowego, a także zapalenie powierzchni oka połączone z nieprawidłowościami neurosensorycznymi odgrywają główną role etiologiczną”. W niniejszym wpisie postaramy się rozszyfrować dla Państwa tę skomplikowaną definicję.  Pozwoli lepiej zrozumieć istotę problemu, z którym zmagają się okuliści oraz ich Pacjenci.   

PROBLEM CZYSTO OKULISTYCZNY, CZY PROBLEM CAŁEGO ORGANIZMU?

Na rozwój zespołu suchego oka bardzo duży wpływ ma środowisko, w jakim funkcjonujemy każdego dnia tj. rodzaj wykonywanej pracy, czy wilgotność powietrza w naszym mieszkaniu. Niestety u części pacjentów zespół suchego oka wynika nie tylko z warunków pracy, ale także z innej choroby oka lub całego organizmu. W pierwszym przypadku, tj. w przypadku chorób gałki ocznej prowadzących do rozwoju zespołu suchego oka, jako głównych winowajców należy wskazać niewydolność gruczołów Meiboma, nieprawidłowe ustawienie lub ruchomość powiek, uszkodzenie gruczołów łzowych, czy uszkodzenie nerwów zaopatrujących gałkę oczną. W drugim przypadku, tj. w przypadku pacjentów, u których podejrzewamy związek chorób ogólnoustrojowych z zespołem suchego oka, do najczęstszych przyczyn dolegliwości należy zespół Sjogrena (pierwotny oraz wtórny), choroba przeszczep przeciw gospodarzowi (choroba związana z przeszczepem szpiku), a także przyjmowanie leków np. leki obniżające ciśnienie tętnicze, leki stosowane w leczeniu trądziku młodzieńczego (retinoidy) oraz leki stosowane w leczeniu depresji i innych chorób psychicznych.

PRZYCZYNY ZESPOŁU SUCHEGO OKA

ŚRODOWISKO

Rewolucja informatyczna ostatnich lat spowodowała zmianę warunków pracy oraz sposobu spędzania wolnego czasu. Coraz więcej godzin w ciągu dnia przeznaczamy na aktywność związaną z ekranem komputera oraz telefonu komórkowego.  Długotrwałe skupienie wzroku na ekranie dezaktywuje odruch mrugania i prowadzi do wysychania powierzchni oka oraz powstania stanu zapalnego. Stan zapalny na powierzchni oka jest odpowiedzialny za objawy, z którymi pacjent zgłasza się do lekarza okulisty tj. ból lub pieczenie gałki ocznej. Ponadto, objawy te są nasilane także przez sztuczną wentylację oraz niską wilgotność powietrza w pomieszczeniach, w których przebywamy.
W ostatnich miesiącach nasilił się również problem zespołu suchego oka związanego z noszeniem maseczki chirurgicznej tzw. MADE – mask associated dry eye. Etiologia tego zespołu wynika z zaburzenia cyrkulacji powietrza wokół gałki ocznej i nadmiernego parowania łez.
Należy podkreślić, że w przypadku zespołu suchego oka związanego ze środowiskiem pracy prawidłowe przeprowadzenie wywiadu lekarskiego oraz ocena gałki ocznej w lampie szczelinowej w wielu przypadkach wystarcza do postawienia prawidłowej diagnozy oraz wdrożenia skutecznego leczenia.
W dalszej części artykułu opisujemy inne, często poważniejsze przyczyny zespołu suchego oka – ich leczenie rzadko ogranicza się do jednorazowej wizyty okulistycznej, a długotrwała oraz suboptymalna terapia bywa niestety przyczyną frustracji pacjenta oraz lekarza prowadzącego. 

ZABURZENIA DOTYCZĄCE GAŁKI OCZNEJ I POWIEK

Niewydolność gruczołów Meiboma

Niewydolność gruczołów Meiboma należy do najczęstszych przyczyn zespołu suchego oka, w szczególności u osób starszych. Gruczoły Meiboma to niewielkie gruczoły zlokalizowane w obrębie powiek, które produkują tłustą wydzielinę pokrywającą gałkę oczną. Ujścia gruczołów Meiboma zlokalizowane są na brzegach powiek, a ich ocena jest bardzo ważnym elementem każdego badania okulistycznego. Okulista ocenia konsynstencję wydzieliny uwalnianej przez gruczoły Meiboma – powinna ona być oleista. Zbyt gęsta wydzielina zatyka ujścia gruczołów Meiboma i utrudnia ich opróżnianie. Substancja produkowana przez gruczoły Meiboma staje się w takiej sytuacji podatna na działanie bakterii. Bakterie wykorzystują wydzielinę gruczołów Meiboma do produkcji związków działających drażniąco na gałkę oczną np. krótkołańcuchowych kwasów tłuszczowych. Niewydolność gruczołów Meiboma jest schorzeniem przewlekłym i w większości przypadków niestety nawraca. Celem leczenia jest spowodowanie, aby nawroty choroby były jak najrzadsze oraz jak najłagodniejsze.

Leczenie niewydolności gruczołów Meiboma jest czasochłonne i nie zawsze od razu przynosi oczekiwane rezultaty. Pacjent ze zdiagnozowaną niewydolnością gruczołów Meiboma powinien zostać poddany leczeniu objawowemu oraz leczeniu przyczynowemu, Leczenie objawowe polega na regularnym stosowaniu substytutów łez (krople nawilżające) – optymalnie o charakterze emulsji. Postępowanie takie pozwala na zabezpieczenie powierzchni oka przed uszkodzeniem. Postępowanie przyczynowe ma na celu odblokowanie przewodów wyprowadzających gruczołów Meiboma. Najprostsza, ale też najbardziej czasochłonna metoda polega na stosowaniu rozgrzanych do temperatury około 42st kompresów. Niestety tylko niewielki odsetek pacjentów jest w stanie przewlekle stosować się do takich zaleceń. W podobnym mechanizmie do domowych kompresów działają także okulary lub maski rozgrzewające np. Blephasteam, Eyebag, czy Posiforlid. 

Alternatywą dla codziennego rozgrzewania powiek stanowią rozwiązania zaawansowane technologicznie takie jak Lipiflow lub IPL. Pierwsza z nich polega na dostarczeniu ciepła punktowo do gruczołów Meiboma, a druga na rozrzedzeniu wydzieliny z wykorzystaniem światła podczerwonego. Badania pokazują, że jednorazowy zabieg pozwala na poprawę funkcjonowania gruczołów Meiboma az na 12 miesięcy. Wadą jest koszt, który wynosi do 2 tysięcy złotych.

Zapalenie brzegów powiek

Kolejnym problemem dotyczącym powiek, który może nasilać dyskomfort związany z zespołem suchego oka jest zapalenie brzegów powiek. Zapalenie brzegów powiek może wynikać z łojotoku, a także być związane z nadmierną kolonizacją bakterii lub z obecnością nużeńca. W pierwszym przypadku zmiany o charakterze łojotoku lub łojotokowego zapalenia skóry muszą być leczone w porozumieniu z dermatologiem. W przypadku nadmiernej kolonizacji bakterii okuliści stosują maść zawierającą antybiotyk makrolidowy – najczęściej azytromycynę lub erytromycynę. Postępowanie takie umożliwia zmniejszenie produkcji substancji, które działają drażniąco na powierzchnię oka.

Zapalenie brzegów powiek może stanowić także odpowiedź na obecność pasożyta – nużeńca. Pomimo, że u istotnej części populacji w badaniu mikroskopowym można stwierdzić nużeńca, to tylko u niewielkiego odsetka nużeniec prowadzi do zapalenia brzegów powiek i nasilenia zespołu suchego oka. W przypadku stwierdzenia przez okulistę związku między zgłaszanymi objawami, a obecnością nużeńca wskazane jest zastosowanie preparatów zawierających olejek z drzewa herbacianego. Terpin-4-ol – związek zawarty w olejku z drzewa herbacianego działa toksycznie na nużeńca i prowadzi do zmniejszenia stanu zapalnego na powierzchni oka.

Nieprawidłowe ustawienie powiek. Nieprawidłowa ruchomość powiek

W czasie dokładnego badania okulistycznego lekarz może stwierdzić również nieprawidłowe ustawienie powiek, w tym odwinięcie i podwinięcie powieki. Nieprawidłowe ustawienie powiek oddala ujścia gruczołów Meiboma od powierzchni oka i utrudnia mieszanie się lipidowej wydzieliny gruczołów Meiboma z pozostałymi składnikami filmu łzowego. Ponadto, nieprawidłowe ustawienie powiek może zaburzać prawidłowe zamykanie się powiek i prowadzić do nadmiernego parowania łez.

Należy także zauważyć, że wiotkość mięśnia okrężnego oka, która może być efektem starzenia powoduje, że jego skurcz jest słabszy i nie prowadzi do efektywnego opróżniania gruczołów Meiboma.
Problem nieprawidłowego ustawienia powiek w większości przypadków udaje się rozwiązać przy pomocy ambulatoryjnego zabiegu chirurgicznego.

Zaburzenie unerwienia gałki ocznej

Odruch wydzielania łez jest inicjowany między innymi przez zakończenia nerwowe zlokalizowane w rogówce – przedniej części gałki ocznej. Zaburzenie unerwienia rogówki może doprowadzić do zmniejszonego wydzielania łez, a także utrudniać regenerację uszkodzonej powierzchni rogówki. Do zaburzenia unerwienia rogówki może dojść w przebiegu cukrzycy, ale także nieodpowiedniego noszenia soczewek kontaktowych. Zbyt ciasne soczewki lub soczewki wykonane z materiału o zbyt niskiej przenikalności dla tlenu mogą doprowadzić do osłabienia odruchu wydzielania łez i w efekcie spowodować rozwój zespołu suchego oka. Do zaburzenia unerwienia gałki ocznej może dojść także w przebiegu chorób wirusowych, a także poważnych chorób neurologicznych – każdy przypadek wymaga przeprowadzenia dokładnego postępowania diagnostycznego.

CHOROBY OGÓLNOUSTROJOWE

Zespół Sjogrena

Stosunkowo częstą ogólnoustrojową przyczyną zespołu suchego oka jest zespół Sjogrena. Jest to choroba ze spektrum chorób reumatologicznych w przebiegu której organizm rozpoznaje tkankę gruczołu łzowego oraz gruczołów ślinowych jako obcą i doprowadza do jej zniszczenia. Dokładna przyczyna rozwoju zespołu Sjogrena nie jest znana, ale niektórzy autorzy sugerują możliwy wpływ infekcji wirusowych takich jak CMV czy EBV. Diagnoza zespołu Sjogrena wymaga współpracy między okulistą oraz reumatologiem i uwzględnia objawy okulistyczne, a także obecność we krwi charakterystycznych przeciwciał.

Choroba przeszczep przeciw gospodarzowi

W leczeniu chorób hematologicznych (np. białaczki) często stosuje się przeszczep szpiku. Jest to postępowanie ratujące życie, które niestety wiąże się z pewnymi powikłaniami. Przeszczep przeciw gospodarzowi to sytuacja w której tkanki biorcy przeszczepu są atakowane przez przeszczepione komórki. Jednym z dotkniętych organów mogą być gałki oczne.

Cukrzyca

Nieprawidłowa kontrola glikemii może również wpłynąć niekorzystnie na stan powierzchni oka. Neuropatia w przebiegu cukrzycy uszkadza nerwy czuciowe, co prowadzi do zmniejszenia częstotliwości mrugania i większego narażenia na czynniki uszkadzające nabłonek rogówki. Zaburzenia w funkcjonowaniu nerwów rogówkowych zmniejszają również możliwości regeneracyjne rogówki.

Zaburzenia hormonalne

W okresie menopauzy dochodzi do zmiany stosunku androgenów (męskich hormonów) do estrogenów (żeńskich hormonów).  Zaburzenia hormonalne prowadzą do zaburzenia funkcjonowania gruczołów Meiboma, a także gruczołów łzowych.

Leki stosowane w leczeniu chorób systemowych

Zespół suchego oka może zostać również spowodowany lub zaostrzony przez leki stosowane w leczeniu chorób ogólnoustrojowym. Do leków najczęściej powodujących zespół suchego oka należą niesteroidowe leki przeciwzapalne, diuretyki, leki przeciwlękowe, leki stosowane w leczeniu depresji, czy też benzodiazepiny. W przypadku rozpoznania zespołu suchego oka u osoby leczonej z powodu innych chorób bardzo istotne jest przeprowadzenie dokładnego wywiadu oraz współpraca z innymi specjalistami w celu ewentualnej modyfikacji leczenia choroby podstawowej.

LECZENIE ZESPOŁU SUCHEGO OKA

Leczenie zespołu suchego oka należy rozpocząć od zebrania dokładnego wywiadu lekarskiego oraz przeprowadzenia szczegółowego badania okulistycznego. W miarę możliwości okulista powinien wykluczyć ogólnoustrojowe czynniki ryzyka, a w przypadku stwierdzenia zdiagnozowanych wcześniej chorób mogących zaostrzać zespół suchego oka konieczne jest rozpoczęcie leczenia w interdyscyplinarnym zespole. Przed wdrożeniem leczenia farmakologicznego, w czasie badania okulistycznego, należy także wykluczyć przyczyny zespołu suchego oka, które mogą zostać wyeliminowane jedynie zabiegiem chirurgicznym np. nieprawidłowe ustawienie powiek.

Podstawą farmakologicznego leczenia zespołu suchego oka są preparaty sztucznych łez. Dostępne badania naukowe nie pozwalają na wskazanie najskuteczniejszej substancji. Powszechną praktyką jest wybór preparatu na podstawie subiektywnej oceny pacjenta. Pewną wskazówkę do wyboru leków stanowić może prawidłowe zdiagnozowanie przyczyny zespołu suchego oka. Niewydolność gruczołów Meiboma wskazuje, że w leczeniu zespołu suchego oka największą korzyść przyniesie stosownie wodno-lipidowych roztworów tj. emulsji.

W farmakoterapii zespołu suchego oka o średnim i ciężkim nasileniu zastosowanie znajdują również leki zmniejszające nasilenie stanu zapalnego na powierzchni oka m.in. sterydy oraz cyklosporyna. 

Bardzo ważną składową leczenia zespołu suchego oka jest także poprawa stanu brzegów powiek, w tym zmniejszenie stanu zapalnego oraz usprawnienie funkcjonowania gruczołów Meiboma.

PODSUMOWANIE

Pacjenci powinni pamiętać, że zespół suchego oka to schorzenie przewlekłe, a dobór odpowiedniego leczenia wymaga czasu i dobrej współpracy między lekarzem i chorym. W przypadku uczucia suchości, dyskomfortu lub bólu gałki ocznej zawsze konieczna jest konsultacja okulistyczna w celu prawidłowego zdiagnozowania problemu oraz wdrożenia skutecznego leczenia.