Atropina w leczeniu wady wzroku – najnowsze dane październik 2021
Ze względu na konsekwencje nadmiernego wydłużania się gałki ocznej, które leży u podłoża krótkowzroczności (minusów), na świecie powstaje coraz więcej badań dotyczących możliwych metod hamowania progresji wady wzroku z zastosowaniem atropiny, która działa poprzez znoszenie działania acetylocholiny i porażenie akomodacji oka.
Najnowsze badanie z zastosowaniem atropiny
W październiku 2021 roku w najbardziej prestiżowym czasopiśmie okulistycznym „Ophthalmology” ukazał się artykuł porównujący skuteczność różnych stężeń atropiny, w tym siarczanu atropiny, w hamowaniu progresji krótkowzroczności. Lek stosowany w postaci kropli do worka spojówkowego powoduje rozszerzenie źrenic i rozkurcz mięśni gładkich ciała rzęskowego, co ułatwia diagnostyczne badanie refrakcji. Czy stężenie 0,05%, zgodnie z wynikami badania LAMP, stanie się złotym środkiem?
Dotychczasowy kanon – Atropina 0,01%
Wyniki badania ATOM, a także 5-letnie obserwacje pacjentów włączonych do badania ATOM pokazały, że najskuteczniejszym stężeniem atropiny stosowanej w leczeniu krótkowzroczności jest 0,01%. Badacze sugerują, że dzieci z wadą wzroku większą niż -2D lub z progresją większą niż 0,5D powinny przejść próbę leczenia atropiną. Leczenie trwa początkowo dwa lata i polega na codziennym podaniu jednej kropli atropiny do worka spojówkowego każdego oka przed snem. Po 2 latach, w przypadku braku progresji, czasowo wstrzymuje się stosowanie atropiny. Jeśli przed rok od odstawienia kropli z atropiną 0,01% nie zaobserwuje się wzrostu wady wzroku, leczenie można trwale przerwać.
Początkowo wydawało się, że skuteczność kropli z atropiną będzie wprost proporcjonalna do stężenia. Problemem okazał się jednak tzw. efekt z odbicia. Po odstawieniu kropli o wyższym stężeniu tj. 0,5% lub 0,1% progresja wady wzroku przyspieszała i osiągała poziom zbliżony lub nieznacznie mniejszy niż u osób nieleczonych.
Ponadto, w przypadku kropli o wyższym stężeniu problemem są skutki uboczne w postaci pogorszenia akomodacji oka, czyli upośledzenie zdolności widzenia do czytania, a także światłowstręt wynikający z rozszerzenia źrenic. Takich działań niepożądanych nie obserwowano w przypadku niższego stężenia 0,01%. Co więcej, w 5-letniej obserwacji grupa leczona tym niskim stężeniem osiągała najkorzystniejsze rezultaty z punktu widzenia zahamowania progresji krótkowzroczności.
Metaanaliza działania atropiny przygotowana przez badaczy z Korei Południowej
Lekarze z Dalekiego Wschodu mają największe doświadczenie w badaniu metod służących hamowaniu progresji wady wzroku, w tym zastosowaniem atropiny. Wynika to przede wszystkim z problemu zdrowia publicznego, jakim jest progresja krótkowzroczności w tym rejonie świata. Powyżej 50% nastolatków na Dalekim Wschodzie cierpi z powodu krótkowzroczności. W przyszłości może skutkować to poważnymi i nieodwracalnymi powikłaniami dotyczącymi siatkówki, czyli struktury w ludzkim oku odpowiedzialnej za ostre widzenie, a także za odbiór bodźców świetlnych.
W publikacji pt. Efficacy and Safety of 8 Atropine Concentrations for Myopia Control in Children: A Network Meta-Analysis naukowcy porównywali wyniki randomizowanych badań z grupą kontrolną, w których leczenie atropiną trwało minimum 1 rok. Lekarze zwracali szczególną uwagę nie tylko na sam wzrost wady wzroku, ale także na wzrost długości gałki ocznej, który leży u podłoża rozwoju wady wzroku.
Autorzy zidentyfikowali 16 badań, które spełniały kryteria włączenia do analizy. Już na samym początku podsumowania jednoznacznie wskazali, że atropina jest skuteczną metodą hamowania progresji wady wzroku. Co więcej, autorzy cytują także inne publikacje, które wskazały, że atropina jest najskuteczniejszą metodą hamowania progresji wady wzroku spośród dostępnych metod farmakologicznych i niefarmakologicznych.
Wyniki przeprowadzonej analizy wskazują, że atropina o stężeniu 0,05% jest związana z najmniejszym przyrostem wady wzroku spośród stężeń uwzględnionych w przeprowadzonym badaniu.
Ograniczenia wynikające z charakteru przeprowadzonego badania
Najwięcej wiarygodnych danych przynoszą badania randomizowane z grupą kontrolną, które zostały zaprojektowane, aby odpowiedzieć na konkretnie postawione pytanie. Randomizacja polega na losowym przydzieleniu pacjentów do grupy, która otrzyma leczenie oraz do grupy kontrolnej, która otrzyma placebo – czyli krople niezawierające substancji mogącej wpływać na hamowanie wady wzroku. Grupa kontrolna stanowi punkt odniesienia, z którym porównuje się zmiany zaobserwowane w grupie otrzymującej lek.
Metaanaliza ma na celu porównanie wyników randomizowanych badań z grupą kontrolną z uwzględnieniem zasad statystyki. Biorąc jednak pod uwagę duże zróżnicowanie w kryteriach włączania pacjentów do poszczególnych badań randomizowanych, różną długość trwania tych badań oraz inne punkty końcowe, takie retrospektywne porównania nie zawsze są wiarygodne. Ich niewątpliwą zaletą jest natomiast duża liczba pacjentów uwzględniona w analizie – liczby pacjentów wielokrotnie przekraczają liczby uwzględnione w badaniach randomizowanych z grupą kontrolną. Dzięki takiemu podejściu niejednokrotnie udaje się wyciągnąć wnioski, które są uniwersalnie prawdziwe i mają zastosowanie w całej populacji.
Kolejnym ograniczeniem wynikającym z kryteriów włączenia pacjentów do badania jest minimalny czas trwania leczenia atropiną zastosowany w powyższym badaniu. Dotychczasowe wieloletnie badania wskazują, że w przypadku leczenia atropiną roczny czas obserwacji może być zbyt krótki, żeby zidentyfikować wspomniany efekt z odbicia. Na podobne ograniczenia wskazują również autorzy randomizowanego badania z grupą kontrolną LAMP, którzy jako pierwsi wskazali, że atropina o stężeniu 0,05% w hamowaniu krótkowzroczności może być skuteczniejsza niż atropina o stężeniu 0,01%.
Podsumowując wyniki, zaznaczyli oni jednak, że ostateczną odpowiedź będzie można uzyskać dopiero po okresie 5 lat od rozpoczęcia leczenia. Wzorem badania ATOM-2, po 2 latach leczenia u pacjentów, u których uzyskano zahamowanie progresji wady wzroku, atropina 0,05% zostanie odstawiona na 1 rok. Po tym okresie nastąpi 2-letnia obserwacja, w czasie której badacze porównają przyrost wady wzroku u dzieci, które były leczone różnymi stężeniami atropiny.
Podsumowanie
Badanie ATOM-2 oraz jego dwuletnia obserwacja dała okulistom na całym świecie wiarygodne dowody na skuteczność hamowania krótkowzroczności przy zastosowaniu kropli z atropiną 0,01%. Kilka lat po opublikowaniu bezpośrednich oraz 5-letnich wyników badania ATOM-2 na świecie pojawia się coraz więcej danych, że najskuteczniejszym stężeniem atropiny w kontekście hamowania progresji wady wzroku może być stężenie 0,01%. Czy już nadszedł czas, żeby zwiększać stężenie atropiny u pacjentów, u których atropina 0,01% okazała się nieskuteczna?
Bibliografia
Ha A, Kim SJ, Shim SR, Kim YK, Jung JH. Efficacy and Safety of 8 Atropine Concentrations for Myopia Control in Children: A Network Meta-Analysis. Ophthalmology. 2021 Oct 21:S0161-6420(21)00817-4. doi: 10.1016/j.ophtha.2021.10.016. Epub ahead of print. PMID: 34688698.
Chia A, Chua WH, Cheung YB, Wong WL, Lingham A, Fong A, Tan D. Atropine for the treatment of childhood myopia: safety and efficacy of 0.5%, 0.1%, and 0.01% doses (Atropine for the Treatment of Myopia 2). Ophthalmology. 2012 Feb;119(2):347-54. doi: 10.1016/j.ophtha.2011.07.031. Epub 2011 Oct 2. PMID: 21963266.
Cooper J, Tkatchenko AV. A Review of Current Concepts of the Etiology and Treatment of Myopia. Eye Contact Lens. 2018 Jul;44(4):231-247. doi: 10.1097/ICL.0000000000000499. PMID: 29901472; PMCID: PMC6023584.
