Zwyrodnienie plamki żółtej związane z wiekiem (AMD) – nowe możliwości terapii

Zwyrodnienie plamki żółtej związane z wiekiem to choroba, która uszkadza najważniejszą część ludzkiego oka tj. plamkę żółtą. Plamka żółta to struktura, która jest odpowiedzialna za precyzyjne widzenie, wysokie poczucie kontrastu oraz widzenie barw. Wyróżniamy dwie podstawowe postaci zwyrodnienia plamki żółtej związanego z wiekiem:
– postać sucha AMD
– postać wysiękowa/mokra AMD
W pierwszym przypadku w plamce żółtej dochodzi do odkładania się nieprawidłowego materiału, który „uciska” prawidłowe komórki i doprowadza do ich uszkodzenia. Uszkodzone komórki siatkówki tracą zdolność do odbierania impulsów wzrokowych i tym samym dochodzi do znacznego pogorszenia się ostrości wzroku. W drugim przypadku tj. w postaci wysiękowej AMD dochodzi do wytworzenia się nieprawidłowych, nieszczelnych naczyń, które przepuszczają białka odpowiedzialne za wytworzenie blizny. Do objawów zwyrodnienia plamki żółtej należy pogorszenie ostrości wzroku, krzywienie się obrazu, czy obecność ciemnej plamy w centrum pola widzenia. Wystąpienie zaawansowanego stadium zwyrodnienia plamki żółtej związanego z wiekiem tj. zaniku geograficznego w przypadku postaci suchej lub blizny w postaci wysiękowej prowadzi do znacznego pogorszenia ostrości wzroku i jakości życia. Prognozuje się, że do 2050 roku AMD zostanie zdiagnozowane nawet u 250 milionów ludzi. W związku z powyższym prowadzone są liczne badania, które mają na celu wdrożenie skutecznych metod zapobiegania progresji AMD oraz leczenia jej zaawansowanych postaci. Badacze skupiają się także nad potencjalnymi sposobami rehabilitacji wzrokowej u osób, u których doszło do nieodwracalnego uszkodzenia widzenia.

Patogeneza suchej postaci zwyrodnienia plamki żółtej związanego z wiekiem

W patogenezie postaci suchej AMD uwzględniamy następujące mechanizmy:

• stres oksydacyjny
• układ dopełniacza
• mechanizmy środowiskowe
• mechanizmy genetyczne

Patogeneza AMD nie została dotychczas w pełni wyjaśniona. W rozwoju zwyrodnienia plamki żółtej związanego z wiekiem postuluje się udział wielu mechanizmów, w tym genetycznych, niedokrwiennych, środowiskowych, czy związanych ze stresem oksydacyjnym. Istotną rolę w patogenezie suchej postaci AMD przypisuje się tzw. kompleksowi dopełniacza – są to mechanizmy, które organizm wykorzystuje do obrony przed mikroorganizmami np. wirusami, czy bakteriami. W pewnych sytuacjach dochodzi do dysregulacji mechanizmu związanego z kompleksem dopełniacza – organizm zaczyna atakować nie tylko obce komórki, ale także swoje.

Dostępne metody leczenia suchej postaci zwyrodnienia plamki żółtej związanego z wiekiem (AMD)

– suplementacja

– terapia antyoksydacyjna

– modulatory cyklu wzrokowego

– leki neuroprotekcyjne – terapia genowa

W badaniu AREDS 2 wykazano, że suplementacja witaminą C, E, luteiną, zeaksantyną, cynkiem oraz miedzią  powoduje zahamowanie progresji średniozaawansowanej postaci AMD do postaci zaawansowanej. Suplementacja diety wyżej wspomnianymi substancjami jest obecnie jedyną terapią suchej postaci AMD, która jest stosowana w praktyce klinicznej.
Pozostałe terapie opisane w tym wpisie to metody, które są na etapie badań eksperymentalnych lub badań klinicznych, ale nie zostały dotychczas wprowadzone do powszechnego użytku.
Wśród aktualnie badanych substancji, z którymi naukowcy wiążą duże nadzieje, należy wymienić:
a) GAL-101 – cząsteczka, która ma na celu zmniejszenie odkładania się w plamce żółtej beta-amyloidu, czyli tego samego związku, który jest odpowiedzialny za rozwój choroby Alzheimera. Obecnie prowadzone są badania nad rolą beta-amyloidu w patogenezie AMD oraz w patogenezie jaskry

b) zmodyfikowana witamina A – wykorzystanie deuterowanej witaminy A ma na celu spowolnienie przemian w komórkach siatkówki, a co za tym idzie zmniejszenie ilości toksycznych produktów metabolizmu, które prowadzą do uszkodzenia plamki żółtej. Wyniki badania klinicznego, w którym lekarze oceniają skuteczność zmodyfikowanej witaminy A mają być znane pod koniec 2021 roku lub na początku 2022 roku

c) inhibitory kompleksu dopełniacza. Dotychczas w badaniach klinicznych przebadano liczne związki, których celem było zahamowanie kaskady dopełniacza i powstrzymanie rozwoju zaniku geograficznego – najcięższej formy suchej postaci AMD. Niestety najbardziej obiecujące badania z wykorzystaniem eculizumabu, czy lampalizumabu nie wykazały skuteczności zastosowanych preparatów. Obecnie największe nadzieje związane są ze stosowaniem Pegcetacoplanu. Wczesne badania kliniczne wykazały, że stosowanie wspomnianej substancji może hamować rozwój suchej postaci zwyrodnienia plamki żółtej związanego z wiekiem. 

Patogeneza  wysiękowej postaci zwyrodnienia plamki żółtej związanego z wiekiem (AMD)

W patogenezie wysiękowej postaci zwyrodnienia plamki żółtej związanego z wiekiem dużą rolę odgrywa czynnik wzrostu naczyń (VEGF). Jest to ta sama cząsteczka, która jest istotna z punktu widzenia patogenezy raka oraz innych nowotworów. Nadmierna ilość VEGF powoduje powstawanie nieprawidłowych naczyń, które są nieszczelne i mają tendencję do przepuszczania składników krwi oraz pełnej krwi. Prowadzi to do powstania blizny w miejscu plamki żółtej. W odróżnieniu od niewielkiej blizny na skórze, blizna w plamce żółtej nie pełni żadnej funkcji i skutkuje bardzo dużym upośledzeniem ostrości wzroku.

Dostępne metody leczenia wysiękowej postaci zwyrodnienia plamki żółtej związanego z wiekiem (AMD)  

Dostępne metody leczenia wysiękowej postaci AMD opierają się na hamowaniu czynnika wzrostu naczyń (VEGF). Leki te w chwili obecnej podaje się w zastrzykach do ciała szklistego (do wnętrza gałki ocznej).
Substancje, które są obecnie w powszechnym użyciu to:

– ranibizumab (Lucentis)
– aflibercept (Eylea)
– bewacizumab (Avastin)
– brolucizumab (Beovu)

Wszystkie wymienione związki cechuje wysoka skuteczność. Różnią się one strukturą molekularną, a także częstością dawkowania. Postęp leczenia monitoruje się z wykorzystaniem badania OCT – optycznej koherentnej tomografii. Uważa się, że połączenie OCT oraz preparatów anty-VEGF zrewolucjonizowało terapię wysiękowego AMD. Przed wdrożeniem leczenia anty-VEGF u pacjentów z wysiękową postacią AMD bardzo szybko dochodziło do powstania niefunkcjonalnej blizny.
           

Biorąc pod uwagę, że obecnie dysponujemy bardzo skutecznymi metodami leczenia wysiękowej postaci AMD bardzo ważne jest monitorowanie pacjentów z suchą postacią zwyrodnienia plami żółtej związanego z wiekiem. Postać sucha, a w szczególności jej bardziej zaawansowane postaci, mogą ewoluować nie tylko w kierunku zaniku (czyli powolnej utraty plamki żółtej), ale także w kierunku powstania nieprawidłowych naczyń oraz blizny.
           

W najnowszej publikacji pt. Diagnostic Accuracy of Monitoring Tests of Fellow Eyes in Patients with Unilateral Neovascular Age-Related Macular Degeneration: Early Detection of Neovascular Age-Related Macular Degeneration Study opublikowanej w czasopiśmie Ophthalmology autorzy wskazują, że najskuteczniejszą formą monitorowania suchej postaci zwyrodnienia plamki żółtej związanego z wiekiem (AMD) jest wykonywanie regularnych badań OCT (optycznej koherentnej tomografii). W publikacji tej lekarze wykazali, że monitorowanie AMD z wykorzystaniem OCT istotnie przewyższa wszelkie inne dostępne metody kontroli, w tym samokontrolę z wykorzystaniem testu Amslera oraz badanie w lampie szczelinowej, nawet przez doświadczonego okulistę.
 

Pacjenci chorujący na AMD powinni pamiętać, że regularne kontrole okulistyczne połączone z wykonywaniem badania OCT są bardzo istotne dla wczesnego rozpoznania wysiękowej postaci AMD i wczesnego wdrożenia leczenia.

Bibliografia

Ambati J, Fowler BJ. Mechanisms of age-related macular degeneration. Neuron. 2012;75(1):26-39. doi:10.1016/j.neuron.2012.06.018

Cabral de Guimaraes TA, Daich Varela M, Georgiou M, et al Treatments for dry age-related macular degeneration: therapeutic avenues, clinical trials and future directions British Journal of Ophthalmology Published Online First: 19 March 2021. doi: 10.1136/bjophthalmol-2020-318452

Taskintuna I, Elsayed ME, Schatz P. Update on Clinical Trials in Dry Age-related Macular Degeneration. Middle East Afr J Ophthalmol. 2016 Jan-Mar;23(1):13-26. doi: 10.4103/0974-9233.173134. PMID: 26957835; PMCID: PMC4759891.

Wong TY, Lanzetta P, Bandello F, Eldem B, Navarro R, Lövestam-Adrian M, Loewenstein A. CURRENT CONCEPTS AND MODALITIES FOR MONITORING THE FELLOW EYE IN NEOVASCULAR AGE-RELATED MACULAR DEGENERATION: An Expert Panel Consensus. Retina. 2020 Apr;40(4):599-611. doi: 10.1097/IAE.0000000000002768. PMID: 32032258; PMCID: PMC7099845.