Pandemia Covid-19 a narząd wzroku
Okuliści współpracujący z Okulistyką Akademicką piszą jak zmieniło się spojrzenie na związek infekcji SARS-Cov-2 z narządem wzroku od czasu opublikowania podręcznika o pandemii Covid-19, którego byli współautorami. Link: https://pzwl.pl/Koronawirus-SARS-CoV-2,140305409,p.html
WSTĘP
Trwająca od marca 2020 roku pandemia unaoczniła braki kadrowe oraz sprzętowe w systemach opieki zdrowotnej na całym świecie. Już dziś mówi się o tym, że nadmiarowa liczba zgonów w okresie pandemii nie wynika jedynie z zapalenia płuc wywołanego infekcją wirusem SARS-Cov-2, ale także z braku uzyskania odpowiedniej pomocy w przypadkach zagrożenia życia spowodowanych zawałem serca, czy udarem. Dostęp do opieki okulistycznej w okresie pandemii był również ograniczony. Zawieszono przeprowadzenie planowych zabiegów, a niektóre oddziały okulistyczne zostały przekształcone w oddziały dla pacjentów zarażonych koronawirusem.
Od początku pandemii zwracano uwagę, że objawy okulistyczne mogą być jedną z pierwszych manifestacji infekcji koronawirusem. Wskazywano również, że pochodne chlorochiny zalecane jako leki mogące potencjalnie zmniejszyć nasilenie infekcji, mogą negatywnie wpływać na narząd wzroku. W podobnym tonie okuliści współpracujący z Okulistyką Akademicką (dr hab. n. med. Janusz Skrzypecki oraz dr n. med. Joanna Przybek-Skrzypecka) pisali o wpływie infekcji koronawirusem na narząd wzroku w pierwszym polskim medycznym podręczniku o Covid-19 (red. prof. Filipiak, doc. Dzieciątkowski).
Przez 1,5 roku nasza wiedza dotycząca wpływu zakażenia wirusem SARS-Cov-2 na narząd wzroku ewoluowała i obecnie uwaga okulistów skupia się na długoterminowych powikłaniach związanych z zaburzeniem układu odpornościowego wywołanego infekcją wirusową.
Ostra faza infekcji
Covid-19 o przebiegu łagodnym
W okresie ostrej fazy infekcji najczęstszą okulistyczną manifestacją zarażenia koronawirusem jest zapalenie spojówek. Dotychczasowe badania wskazują, że nawet u 30% pacjentów leczonych z powodu infekcji SARS-Cov-2 mogą wystąpić dolegliwości związane z narządem wzroku. Objawy zapalenia spojówek w przebiegu infekcji SARS-Cov-2 są trudne lub niemożliwe do odróżnienia od tych spotykanych często w sezonie jesienno-zimowym i związanych z typowym wirusowym zapaleń spojówek. Pacjenci zgłaszają zaczerwienienie gałki ocznej, śluzowo-ropną wydzielinę, dyskomfort okolicy oczu, a także obrzęk powiek. Wirusowe zapalenie spojówek (również to spowodowane przez infekcję koronawirusem), jest schorzeniem samoograniczającym się, tzn. mija bez konieczności wdrożenia leczenia przyczynowego. W ostrej fazie infekcji pacjenci powinni stosować przede wszystkim preparaty sztucznych łez (bez konserwantów!).
W okresie pandemii szczególną uwagę należy zwrócić na zapalenie spojówek u dzieci. Badacze zaobserwowali, że infekcja wirusem SARS-Cov-2 może zwiększać częstotliwość występowania ogólnoustrojowego zapalenia naczyń – choroby Kawasaki. Jednym z pierwszych objawów choroby Kawasakiego może być zaczerwienienie gałek ocznych związane z zapaleniem spojówek. Podłoże zapalenia spojówek w przebiegu choroby Kawasakiego jest jednak inne, niż w przypadku infekcyjnego zapalenia spojówek – jest związane z nieprawidłową reakcją immunologiczną organizmu. Wczesne rozpoznanie choroby Kawasakiego warunkuje możliwość szybkiego wdrożenia leczenia i zmniejszenie ryzyka powikłań ogólnoustrojowych. W przypadku podejrzenia choroby Kawasakiego u dziecka z zapaleniem spojówek okulista powinien skierować pacjenta do wysokospecjalistycznego szpitala dziecięcego.
Covid-19 o przebiegu ciężkim
Pacjenci, u których infekcja wirusem SARS-Cov-2 doprowadziła do niewydolności wielonarządowej niejednokrotnie muszą zmagać się z bardzo poważnymi powikłaniami dotyczącymi gałki ocznej. Głównym powikłaniem okulistycznym, które wynika z bardzo ciężkiej ogólnoustrojowej infekcji, jest endogenne zapalenie wnętrza gałki ocznej. Długotrwały pobyt w oddziale intensywnej opieki medycznej i skrajne osłabienie organizmu może doprowadzić do przedostania się do krwi bakterii. Reakcja organizmu na obecność bakterii nazywana jest sepsą – jest to stan, który w wielu przypadkach doprowadza do śmierci chorego na skutek uszkodzenia wielu narządów. W przypadku gdy bakterie z krwi przedostaną się do wnętrza gałki ocznej, wszystkie struktury gałki ocznej mogą zostać objęte procesem zapalnym, który może doprowadzić do nieodwracalnego uszkodzenia wzroku. W okresie pandemii wszystkie oddziały okulistyczne obserwują wzrost liczby pacjentów, którzy utracili widzenie z powodu opisanego wyżej endogennego zapalenia wnętrza gałki ocznej.
Post-Covid
Obecnie coraz więcej uwagi poświęca się chorobom, które mogły zostać wywołane lub zaostrzone przez infekcję wirusem SARS-Cov-2, tzw. zespoły post-Covid. Najwięcej uwagi zespołom post-Covid poświęcają interniści oraz kardiolodzy. Jako zespoły post-Covid definiuje się objawy lub choroby, które wystąpiły lub utrzymują się 4 tygodnie od początku infekcji wirusem SARS-Cov-2. Objawy charakterystyczne dla zespołów post-Covid to przewlekłe zmęczenie, utrata węchu, osłabienie mięśni, kaszel, duszność, zaburzenia poznawcze (trudności w zapamiętywaniu), zespół stresu pourazowego, zespoły zakrzepowe wynikające z uszkodzenia naczyń, a także utrata włosów. Badacze wskazują, że objawy post-Covid mogą dotyczyć nawet 30 do 80% pacjentów, którzy byli hospitalizowani z powodu infekcji koronawirusem. Naukowcy wskazują na wiele różnych mechanizmów patofizjologicznych, które mogą być odpowiedzialne za rozwój zespołów post-Covid. Bezpośrednie uszkodzenie narządu docelowego przez wirusa, uszkodzenie naczyń, dyregulacja układu odpornościowego, zwiększona krzepliwość krwi to tylko niektóre z wymienianych szlaków odpowiedzialnych za rozwój zespołów post-Covid.
W ostatnich miesiącach badacze wskazują również, że przebycie infekcji Covid-19 może nie pozostać bez wpływu również na narząd wzroku. Obserwacje te wymagają jeszcze potwierdzenia w dużych, wieloośrodkowych badaniach, niemniej jednak lekarze obserwują zwiększoną częstotliwość występowania następujących schorzeń okulistycznych: zapalenie nerwu wzrokowego, zapalenie siatkówki, zapalenie błony naczyniowej, zakrzep żyły środkowej siatkówki, czy mukormykoza.
Zapalenie nerwu wzrokowego
Do najczęstszych przyczyn zapalenia nerwu wzrokowego należy infekcja oraz proces autoimmunologiczny. U pacjentów, którzy chorowali na Covid-19 dysregulacja układu immunologicznego może doprowadzić do zaatakowania przez własny organizm nerwu wzrokowego. Opisywano zarówno wewnątrzgałkowe zapalenia nerwu wzrokowego oraz pozagałkowe zapalenia nerwu wzrokowego. Do objawów zapalenia nerwu wzrokowego należy pogorszenie ostrości wzroku, pogorszenie zdolności rozróżniania barw, a także bolesność przy ruchach gałki ocznej. Obecnie trwają badania nad wykazaniem związku przyczynowo-skutkowego między infekcją wirusem SARS-Cov-2 a zapaleniem nerwu wzrokowego.
Zapalenie siatkówki
Lekarze okuliści zaobserwowali w ostatnich miesiącach wzrost częstości występowania rzadkiej choroby zapalnej siatkówki związanej z infekcją wirusami z rodziny Herpes. Wirus Herpes lub Varicella-Zoster to wirusy wywołujące odpowiednio opryszczkę oraz ospę wietrzną. W niektórych przypadkach mogą wywoływać infekcje znacznie poważniejsze, niż opryszczka i ospa wietrzna. Zarażenie wirusem z rodziny Herpes może być odpowiedzialne za bardzo ciężkie zapalenie opon-mózgowo rdzeniowych, a także za zapalenie siatkówki. Siatkówka to matryca, która odbiera wszystkie bodźce wzrokowe płynące ze świata zewnętrznego. Uszkodzenie siatkówki, a w szczególności jej centralnej części tj. plamki żółtej, prowadzi do trwałego upośledzenia widzenia. Badacze postulują, że ogólnoustrojowa infekcja koronawirusem prowadzi do zwiększenia podatności organizmu na ciężkie infekcje wirusami z rodziny Herpes. Do objawów zapalenia siatkówki należy zaczerwienienie gałki ocznej, a także pogorszenie ostrości wzroku. Wdrożenie leczenia lekami przeciwwirusowymi i ewentualne późniejsze leczenie operacyjne to jedyna szansa na zachowanie użytecznej ostrości wzroku.
Zapalenie błony naczyniowej
Zapalenie błony naczyniowej, czyli mówiąc prościej – zapalenie naczyń w obrębie oka, może rozwinąć się bez wyraźnej przyczyny, ale może być też związane z chorobą autoimmunologiczną lub infekcyjną. W okresie pandemii zaobserwowano większą zgłaszalność pacjentów do okulisty z objawami zapalenia błony naczyniowej. Do objawów zapalenia błony naczyniowej należy światłowstręt, pogorszenie widzenia, a także ból gałki ocznej. Podobnie jak w przypadku chorób omówionych wyżej, obecnie brakuje danych aby jednoznacznie wykazać zależność przyczynowo-skutkową między zapaleniem błony naczyniowej, a infekcją koronawirusem. Podobnie jak w przypadku zapalenia nerwu wzrokowego oraz zapalenia siatkówki wydaje się, że podłożem rozwoju zapalenia błony naczyniowej u pacjentów post-Covid jest zaburzenie funkcjonowania układu odpornościowego. Pacjenci, którzy przeszli infekcję wirusem SARS-Cov-2 powinni pamiętać, że nagłe pogorszenie ostrości wzroku może zwiastować wystąpienie trudnej w leczeniu choroby o potecjalnym związku z Covid-19.
Zakrzep żyły środkowej siatkówki
Zakrzep żyły środkowej siatkówki, to choroba występująca relatywnie często również przed pandemią. Głównymi czynnikami ryzyka rozwoju zakrzepu żyły środkowej siatkówki jest wiek oraz nadciśnienie tętnicze. Wymienione czynniki ryzyka wpływają na przebudowę naczyń tętniczych, które stają się grubsze oraz sztywniejsze. W sytuacji gdy zmienione naczynie tętnicze przebiega powyżej żyły może dojść do ucisku pogrubiałej tętnicy na żyłę i do zamknięcia światła żyły siatkówki. W okresie pandemii w literaturze naukowej pojawiły się doniesienia o możliwym związku między infekcją wirusem SARS-Cov-2 a występowaniem zakrzepów żyły środkowej siatkówki. Badacze wskazują, że zaburzenie funkcji śródbłonka, a także burza cytokinowa mogą wpływać na zwiększenie krzepliwości krwi u pacjentów, którzy chorowali na Covid-19, a szczególnie u tych, którzy przeszli postać ciężką infekcji. Zakrzep żyły środkowej siatkówki objawia się bezbolesnym pogorszeniem ostrości wzroku. Szybkie badanie okulistyczne oraz badanie optycznej koherentnej tomografii komputerowej umożliwia prawidłową ocenę uszkodzeń w przebiegu zakrzepu żyły środkowej siatkówki. W zależności od zakresu zmian powstałych w wyniku tego schorzenia okuliści zalecają iniekcje wewnątrzgałkowe, laseroterapię lub ścisłą obserwację.
Mukormykoza
Mukormykoza to bardzo rzadka choroba o etiologii grzybiczej. Dotychczas obserwowano ją przede wszystkim u pacjentów chorujących na cukrzycę typu 2, a także u pacjentów cierpiących na schorzenia hematologiczne powodujące obniżenie odporności. W ostatnim czasie w Indiach zaobserwowano dramatyczny wzrost występowania mukormykozy w związku z infekcją koronawirusem SARS-Cov-2. Początkowe objawy mukormykozy są zbliżone do objawów spotykanych w ostrym zapaleniu zatok: ból głowy, gorączka, czy uczucie rozbicia. W porównaniu do klasycznego zapalenia zatok przebieg choroby jest piorunujący i bardzo szybko może dojść do powstania zmian zapalnych w otaczających kościach, czy w oczodole. Przeniknięcie infekcji w bezpośrednią okolicę gałki ocznej może doprowadzić do trwałego uszkodzenia widzenia. Powodzenie leczenia mukormykozy zależy przede wszystkim od szybkości wdrożenia skutecznego leczenia. Podstawą leczenia mukormykozy jest dożylne leczenie amfoterycyną B. Niektórzy specjaliści zalecają także lokalne podawanie amfoterycyny B – w postaci bezpośrednich wstrzyknięć do oczodołu.
Zaburzenia wzroku wynikające ze zmiany stylu życia w okresie pandemii
Nikt z nas nie ma wątpliwości, że pandemia w bardzo istotny sposób wpłynęła na zmianę sposobu życia. Home office, zdalna edukacja, czy maseczki to tylko niektóre zmiany, które zapamiętamy na dłużej. Zmiany te nie pozostają również bez wpływu na narząd wzroku. Długi czas spędzony przed komputerem związany jest z wystąpieniem dyskomfortu, trudności z akomodacją, czy nasileniem objawów zespołu suchego oka. Do nasilenia zespołu suchego oka przyczynia się także noszenie maseczek. Nieprawidłowo dopasowana maseczka powoduje przekierowanie ciepłego, wydychanego powietrza w kierunku twarzy i przyspieszenie parowania łez.
Na szczególną uwagę zasługują problemy narządu wzroku wynikające ze zdalnej edukacji. W okresie wzrostu duża ilość pracy wzrokowej w bliskiej odległości (np. przy komputerze) może stymulować wzrost gałki ocznej. Nadmierny wzrost gałki ocznej przekłada się z kolei na rozwój krótkowzroczności, czyli wady wzroku której korekcja wymaga zastosowania szkieł rozpraszających tzw. minusów. Należy pamiętać, że wzrost gałki ocznej związany z krótkowzrocznością jest czynnikiem ryzyka powikłań dotyczących siatkówki, czyli matrycy odbierającej bodźce ze świata zewnętrznego. W gałce krótkowzrocznej tj. takiej która zbyt szybko rośnie siatkówka podlega działaniu nieprawidłowych sił. W następstwie działania tych sił może dojść do uszkodzenia siatkówki. Rodzice powinni być świadomi, że w przypadku zbyt szybkiego wzrostu wady wzroku, istnieją możliwości hamowania progresji wady wzroku np. atropina w bardzo niskim stężeniu (0,01%), soczewki kontaktowe lub szkła okularowe o specjalnej konstrukcji.
PODSUMOWANIE
Pandemia Covid-19 zmieniła sposób w jaki żyjemy. Częściowo na pewno wrócimy do nawyków sprzed Covid-19, ale niektóre zmiany pozostaną z nami na stałe. Musimy pamiętać, że przebycie zakażenia wirusem SARS-Cov-2 może mieć odległy w czasie wpływ nie tylko na sposób w jaki pracujemy, czy uczymy się, ale także na nasze zdrowie. W okresie post-Covid nie należy lekceważyć żadnych objawów chorobowych i o wszystkich szczegółowo opowiadać lekarzowi rodzinnemu. Jeśli nowe objawy dotyczą oczu – skonsultuj swój problem z lekarzem okulistą.
