Neuropatie nerwu wzrokowego – podejście kliniczne

Utrata widzenia jest częstym powodem zgłaszania się pacjentów do neurologa. Kluczowym zadaniem klinicysty jest rozpoznanie, czy przyczyną objawów jest neuropatia nerwu wzrokowego. Wczesna identyfikacja charakterystycznych cech klinicznych umożliwia ukierunkowaną diagnostykę i szybkie wdrożenie odpowiedniego postępowania. W niniejszym opracowaniu przedstawiono uporządkowane podejście do diagnostyki neuropatii nerwu wzrokowego, skupiając się na elementach wywiadu, badaniu przedmiotowym, diagnostyce różnicowej oraz wskazaniach do badań dodatkowych.

Rozpoznanie neuropatii nerwu wzrokowego – wywiad i badanie

Utrata widzenia spowodowana neuropatią nerwu wzrokowego ma typowy charakter i tempo przebiegu:

• Zmiany postępujące powoli → sugerują ucisk (np. guz, torbiel).
• Nagły początek → typowy dla niedokrwiennej neuropatii nerwu wzrokowego (NAION, AION).
• Ostry początek z bólem i poprawą po kilku tygodniach → charakterystyczne dla zapalenia nerwu wzrokowego (ON, optic neuritis).

Kluczowe objawy i oznaki

• Upośledzenie ostrości wzroku – choć centralna ostrość wzroku bywa zachowana we wczesnym stadium.
• Utrata widzenia barw (dyschromatopsja) – szczególnie nieproporcjonalna względem spadku ostrości wzroku.
• Deficyty w polu widzenia – scotoma centralne, altitudinalne, łukowate.
• Objaw względnego niedowładu źrenicy (RAPD) – wykrywany testem swinging flashlight.
• Obraz tarczy nerwu wzrokowego – obrzęk, zanik, lub prawidłowy (w przypadku zmian pozagałkowych).

Diagnostyka różnicowa jednostronnych neuropatii nerwu wzrokowego

Zapalenie nerwu wzrokowego (ON)

• Związane z chorobą demielinizacyjną (najczęściej SM).
• Występuje u młodych dorosłych, szczególnie kobiet.
• Cechy: ból przy ruchach gałek ocznych, szybka utrata widzenia, poprawa po kilku tygodniach.
• MRI mózgu i oczodołów z gadolinem: kluczowe dla oceny ryzyka rozwoju SM.
• Leczenie: dożylne sterydy przy wysokim ryzyku SM, unikać sterydów doustnych.

Niedokrwienna neuropatia nerwu wzrokowego (AION/NAION)

• NAION – bezbolesna, często u pacjentów >50 r.ż., z czynnikami naczyniowymi (nadciśnienie, cukrzyca).
• AION (arteritic) – związana z olbrzymiokomórkowym zapaleniem tętnic (GCA), wymaga pilnego leczenia sterydami, by chronić drugie oko.
• Obraz dna oka: obrzęk, krwotoczki, brak poprawy widzenia.

Ucisk nerwu wzrokowego

• Postępująca utrata widzenia, często jednostronna.
• Przyczyny: oponiaki, glejaki, guzy podstawy czaszki, zmiany zatokowe.
• Obraz: zanik nerwu, naczynia przetokowe, obrzęk w przypadku zmian oczodołowych.

Dziedziczne neuropatie

• LHON – podostry przebieg, młodzi mężczyźni, zmiany mitochondrialne.
• Dominująca atrofia nerwu wzrokowego (OPA1) – powolna, od dzieciństwa, zanik tarczy, dziedziczona autosomalnie dominująco.

Choroby zapalne i zakaźne

• Choroby autoimmunologiczne: SLE, sarkoidoza, zespół Sjögrena.
• Zakażenia: Bartonella henselae, Treponema pallidum, Borrelia, CMV, HIV.
• Często neuroretinitis – tarcza + „gwiazda makularna”.

Neuropatie toksyczno-niedoborowe

• Alkohol, tytoń, metanol, etambutol, niedobór B12.
• Obustronna, symetryczna utrata widzenia, często centrocekalne ubytki w polu widzenia.

Jaskra

• Przewlekła utrata pola widzenia, zwykle bez bólu.
• W jaskrze z zamkniętym kątem – ból, przekrwienie, nagła utrata wzroku.

Diagnostyka różnicowa obustronnych neuropatii

• Obrzęk tarczy nerwu wzrokowego (papilledema): wtórny do wzrostu ciśnienia śródczaszkowego.
  • Przyczyny: guzy, zakrzepica zatok, zapalenie opon, rzekomy guz mózgu (IIH).
• Toksyny/niedobory: jak wyżej.
• Choroby mitochondrialne (MELAS, MERRF, Leigh).
• Neuropatie pourazowe – np. po zabiegach, niedokrwienie z obrzękiem.

Badania pomocnicze

Badanie	Wskazania
MRI mózgu i oczodołów	ON, zmiany uciskowe, atypowe przypadki
OCT	Ocena grubości włókien nerwowych, różnicowanie z retinopatią
Pola widzenia (perymetria)	Charakter ubytków – scotoma, defekty altitudinalne itp.
VEP (P100)	Potwierdzenie demielinizacji
Badania laboratoryjne	ANA, ACE, przeciwciała NMO, RPR, HIV, B12, serologie infekcyjne
Biopsja tętnicy skroniowej	Podejrzenie AION arteritic
Badania genetyczne	LHON, OPA1

Podsumowanie

Rozpoznanie neuropatii nerwu wzrokowego opiera się na dokładnym wywiadzie i badaniu fizykalnym, z oceną ostrości wzroku, widzenia barw, pola widzenia i wyglądu tarczy nerwu wzrokowego. Charakter objawów pozwala zawęzić rozpoznanie różnicowe i ukierunkować diagnostykę. Znajomość typowych wzorców klinicznych oraz właściwe wykorzystanie dostępnych badań dodatkowych pozwala na skuteczne leczenie, a często – na zapobieżenie trwałej ślepocie.

Bibliografia

Approach to Optic Neuropathies

Clinical Update 

Sashank Prasad, MD, Nicholas J. Volpe, MD, and Laura J. Balcer, MD, MSCE