Neuropatie nerwu wzrokowego – podejście kliniczne

Utrata widzenia jest częstym powodem zgłaszania się pacjentów do neurologa. Kluczowym zadaniem klinicysty jest rozpoznanie, czy przyczyną objawów jest neuropatia nerwu wzrokowego. Wczesna identyfikacja charakterystycznych cech klinicznych umożliwia ukierunkowaną diagnostykę i szybkie wdrożenie odpowiedniego postępowania. W niniejszym opracowaniu przedstawiono uporządkowane podejście do diagnostyki neuropatii nerwu wzrokowego, skupiając się na elementach wywiadu, badaniu przedmiotowym, diagnostyce różnicowej oraz wskazaniach do badań dodatkowych.

Rozpoznanie neuropatii nerwu wzrokowego – wywiad i badanie

Utrata widzenia spowodowana neuropatią nerwu wzrokowego ma typowy charakter i tempo przebiegu:

• Zmiany postępujące powoli → sugerują ucisk (np. guz, torbiel), czyli uszkodzenia nerwu wzrokowego o charakterze mechanicznym.
• Nagły początek → typowy dla niedokrwiennej neuropatii nerwu wzrokowego (NAION, AION), która jest jedną z najczęstszych przyczyn neuropatii.
• Ostry początek z bólem i poprawą po kilku tygodniach → charakterystyczne dla pozagałkowego zapalenia nerwu wzrokowego (optic neuritis), często występującego w przebiegu stwardnienia rozsianego.

Kluczowe objawy i oznaki

• Upośledzenie ostrości wzroku – choć centralna ostrość wzroku bywa zachowana we wczesnym stadium, może prowadzić do pełnej utraty ostrości wzroku.
• Utrata widzenia barw (dyschromatopsja) – szczególnie nieproporcjonalna względem spadku ostrości wzroku.
• Deficyty w polu widzenia – scotoma centralne, altitudinalne, łukowate, które można wykryć podczas badania pola widzenia.
• Objaw względnego niedowładu źrenicy (RAPD) – wykrywany testem swinging flashlight.
• Obraz tarczy nerwu wzrokowego – obrzęk, bladość tarczy nerwu wzrokowego, zanik, lub prawidłowy (w przypadku zmian pozagałkowych).

Diagnostyka różnicowa jednostronnych neuropatii nerwu wzrokowego

Zapalenie nerwu wzrokowego (ON)

• Związane z chorobą demielinizacyjną (najczęściej stwardnienia rozsianego).
• Występuje u młodych dorosłych, szczególnie kobiet.
• Cechy: ból przy ruchach gałek ocznych, szybka utrata widzenia, poprawa po kilku tygodniach.
• MRI mózgu i oczodołów z gadolinem: kluczowe dla oceny ryzyka rozwoju stwardnienia rozsianego.
• Leczenie neuropatii nerwu wzrokowego w tym przypadku polega na dożylnym podawaniu dużych dawek kortykosteroidów, a ich dawkowanie redukuje się w miarę zauważenia poprawy.

Niedokrwienna neuropatia nerwu wzrokowego (AION/NAION)

• NAION – bezbolesna, często u pacjentów >50 r.ż., z czynnikami naczyniowymi takimi jak nadciśnienie tętnicze, choroba niedokrwienna serca, wady zastawek serca, nadmierna krzepliwość krwi, choroby krwi.
• AION (arteritic) – związana z olbrzymiokomórkowym zapaleniem tętnic (GCA), wymaga pilnego leczenia sterydami, by chronić drugie oko.
• Obraz dna oka: obrzęk, krwotoczki, brak poprawy widzenia.

Ucisk nerwu wzrokowego

• Postępująca utrata widzenia, często jednostronna.
• Przyczyny: oponiaki, glejaki, guzy podstawy czaszki, zmiany zatokowe.
• Obraz: zanik nerwu, naczynia przetokowe, obrzęk w przypadku zmian oczodołowych.

Dziedziczne neuropatie

• Dziedziczna neuropatia wzrokowa Lebera (LHON) – podostry przebieg, młodzi mężczyźni, zmiany mitochondrialne.
• Dominująca atrofia nerwu wzrokowego (OPA1) – powolna, od dzieciństwa, zanik tarczy, dziedziczona autosomalnie dominująco.

Choroby zapalne i zakaźne

• Choroby autoimmunologiczne: SLE, sarkoidoza, zespół Sjögrena.
• Infekcje wirusowe i bakteryjne: Bartonella henselae, Treponema pallidum, Borrelia, CMV, HIV.
• Często neuroretinitis – tarcza nerwu wzrokowego + „gwiazda makularna”.

Neuropatie toksyczno-niedoborowe

• Neuropatia toksyczna nerwu wzrokowego – toksyczne uszkodzenia spowodowane alkoholem, tytoniem, metanolem, etambutolem, niedobory pokarmowe, zwłaszcza witamin z grupy B.
• Obustronna, symetryczna utrata widzenia, często centrocekalne ubytki w polu widzenia.

Jaskra

• Przewlekła utrata pola widzenia, zwykle bez bólu.
• W jaskrze z zamkniętym kątem – ból, przekrwienie, nagła utrata wzroku.

Diagnostyka różnicowa obustronnych neuropatii

• Obrzęk tarczy nerwu wzrokowego (papilledema): wtórny do wzrostu ciśnienia śródczaszkowego.
  • Przyczyny: guzy, zakrzepica zatok, zapalenie opon, rzekomy guz mózgu (IIH).
• Toksyny/niedobory: jak wyżej.
• Choroby mitochondrialne (MELAS, MERRF, Leigh).
• Neuropatie pourazowe – np. po zabiegach, niedokrwienie z obrzękiem.

Badania pomocnicze

Badanie	Wskazania
MRI mózgu i oczodołów (rezonans magnetyczny)	ON, zmiany uciskowe, atypowe przypadki
OCT	Ocena grubości włókien nerwowych, różnicowanie z retinopatią
Pola widzenia	Charakter ubytków – scotoma, defekty altitudinalne itp.
VEP (badanie elektrofizjologiczne)	Potwierdzenie demielinizacji i ocena funkcji nerwu wzrokowego
Badania laboratoryjne	ANA, ACE, przeciwciała NMO, RPR, HIV, B12, serologie infekcyjne
Biopsja tętnicy skroniowej	Podejrzenie AION arteritic
Badania genetyczne	LHON, OPA1

Metody chirurgiczne i leczenie neuropatii nerwu wzrokowego

Podstawą leczenia jest wyeliminowanie czynników prowadzących do uszkodzenia nerwu wzrokowego. W przypadku neuropatii niedokrwiennej istotne jest kontrolowanie nadciśnienia tętniczego, choroby niedokrwiennej serca, nadmiernej krzepliwości krwi oraz innych chorób towarzyszących.

W niektórych przypadkach stosuje się metody chirurgiczne redukujące neuropatię, takie jak dekompresja pochewki nerwu wzrokowego, szczególnie gdy neuropatia spowodowana jest uciskiem mechanicznym.

W przypadku zapalenia nerwu wzrokowego leczenie polega na podawaniu dużych dawek kortykosteroidów dożylnie, a dawki redukuje się w miarę zauważenia poprawy.

W neuropatii toksyczno-niedoborowej kluczowe jest uzupełnienie niedoborów pokarmowych, zwłaszcza witamin z grupy B.

Podsumowanie

Rozpoznanie neuropatii nerwu wzrokowego opiera się na dokładnym wywiadzie i badaniu fizykalnym, w tym badaniu ostrości wzroku, widzenia barw, pola widzenia oraz ocenie tarczy nerwu wzrokowego. Charakter objawów i ich natężenie pozwala zawęzić rozpoznanie różnicowe i ukierunkować diagnostykę. Znajomość typowych wzorców klinicznych oraz właściwe wykorzystanie dostępnych badań dodatkowych, takich jak badanie elektrofizjologiczne i rezonansu magnetycznego, pozwala na skuteczne leczenie oraz zapobieganie nieodwracalną utratą wzroku.

Bibliografia

Approach to Optic Neuropathies

Clinical Update

*Sashank Prasad, MD, Nicholas J. Volpe, MD, and Laura J. Balcer, MD, MSCE