Krótkowzroczność, tzw. minusy. Czy należy się martwić, czy można coś zrobić?
Krótkowzroczność to najczęstsza wada wzroku. Spowodowana jest nadmiernym wzrostem gałki ocznej. Przyczyny krótkowzroczności to z jednej strony predyspozycje genetyczne, a z drugiej strony wpływ środowiska, w którym funkcjonuje pacjent. Coraz częściej nasz cały świat, a szczególnie jego wirtualna część, pozostaje ‘na wyciągnięcie ręki’. Nasz organizm nie odczuwa potrzeby prawidłowego wykształcenia ostrego widzenia obiektów położonych w oddali. Można się nawet pokusić o stwierdzenie, że nasz wzrok przechodzi przyspieszoną ewolucję i ułatwia nam oglądanie tego, na czym najczęściej się skupiamy: komputer, smartfon, tablet. Zgodnie z zasadami optyki jeśli przedmiot przesuwamy w kierunku układu optycznego np. gałki ocznej, promienie światła odbite od tego obiektu będą się ogniskowały w większej odległości od tego układu optycznego – w przypadku gałki ocznej: za siatkówką – matrycą która odbiera informację niesioną przez światło. W związku z tym, w celu uzyskania ostrego obrazu obiektów położonych blisko, ludzkie oko wykorzystuje akomodację tj. skurcz mięśnia w gałce ocznej (mięśnia rzęskowego). W przypadku wydłużenia gałki ocznej tj. w oku krótkowzrocznym, promienie światła pochodzące z odległych obiektów skupiają się przed siatkówką, a przesunięcie obiektu w kierunku oka powoduje, że obraz jest ostry bez skurczu mięśnia rzęskowego i bez wysiłku. Pomimo, że taki układ wymaga mniej zaangażowania od gałki ocznej przy pracy wzrokowej do bliży, to jednak jest bardzo niekorzystny z punktu widzenia strukturalnego i leży u podłoża licznych powikłań związanych z wadą wzroku.
EPIDEMIOLOGIA
W krajach Dalekiego Wschodu, takich jak Japonia, czy Korea Południowa, nawet 90% nastolatków cierpi z powodu krótkowzroczności. Dane statystyczne wskazują, że sytuacja w Europie Zachodniej oraz Środkowej jest korzystniejsza: obecnie około 35% populacji jest krótkowzroczna. Przewiduje się, że w 2030 roku prawie 3,5 miliarda ludzi będzie miało wadę wzroku.
W Polsce również spotykamy się z coraz liczniejszą grupą osób dotkniętych tą przypadłością. W gabinecie okulisty rodzice bardzo często wyrażają zaniepokojenie kolejną dioptrią swojego dziecka.
ROZWÓJ KRÓTKOWZROCZNOŚCI
Krótkowzroczność pojawia się najczęściej w wieku 6 lat. Istotnym czynnikiem ryzyka jest obecność wady wzroku u rodziców. Pacjenci z krótkowzrocznością powinni pamiętać, żeby pierwsze badanie okulistyczne przeprowadzić u swojego dziecka najpóźniej w wieku 6 lat. Badania epidemiologiczne wskazują, że średnia progresja wady wzroku w wieku 6-16 lat wynosi w Europie 0.4 dioptrii/rok. U większości pacjentów dochodzi do zahamowania progresji wady wzroku w wieku 24 lat. Niemniej jednak, aż u 18% pacjentów po 24 roku życia wada zwiększy się o 1D w ciągu 8 kolejnych lat życia.
CZYNNIKI RYZYKA ROZWOJU WADY WZROKU
Geny
Zidentyfikowano wiele genów, które mogą odpowiadać za rozwój krótkowzroczności. Obecność niektórych z nich związana jest z wysokim ryzykiem rozwoju wady wzroku, nawet 40 razy większym niż przeciętnie w populacji.
Czynniki środowiskowe
Wydaje się, że czynniki środowiskowe, czyli takie które wynikają z otoczenia w jakim żyje dziecko, mają równy lub nawet większy wpływ na rozwój krótkowzroczności niż czynniki genetyczne. W ostatnich latach obserwowano w krajach Dalekiej Azji istotne zwiększenie częstości występowania krótkowzroczności w rodzinach dotychczas wolnych od wad wzroku. Jako głównych winowajców wskazuje się niewielką ilość czasu spędzaną na świeżym powietrzu oraz dużą ilość czasu spędzoną z przedmiotami znajdującymi się w zakresie bliży wzrokowej tj. książki, telefon komórkowy, tablet, czy komputer. Pomimo, że powyższe czynniki są w pewien sposób sprzężone, to wydaje się, że z patofizjologicznego punktu widzenia prowadzą niezależnie od siebie do wystąpienia oraz progresji krótkowzroczności.
Najważniejszym zidentyfikowanym czynnikiem ryzyka rozwoju krótkowzroczności jest niedostateczna ekspozycja na światło słoneczne. Pomimo, że nie opisano dokładnego mechanizmu wpływu światła słonecznego na rozwój wady wzroku, to dane epidemiologiczne jednoznacznie wskazują na istotną rolę czasu spędzonego na świeżym powietrzu w hamowaniu rozwoju wady wzroku.
Drugi zidentyfikowany czynnik ryzyka tj. duża ilość aktywności z obiektami położonymi w niewielkiej odległości stymuluje skurcz gałki ocznej (skurcz akomodacyjny), który może indukować wydłużanie gałki ocznej. Alternatywną hipotezę stanowi koncepcja wskazująca, że czarny tekst na białym tle stymuluje inne drogi wzrokowe, niż biały tekst na czarnym tle, co może prowadzić do nadmiernego wzrostu gałki ocznej. W związku z powyższym powinno zalecać się zmianę sposobu wyświetlania tekstu w czytnikach e-booków, smartfonach, czy tabletach.
Wpływ pandemii Covid- 19 na rozwój krótkowzroczności
Najnowsze badania przeprowadzone w Chinach i opublikowane w Ophthalmology, najbardziej prestiżowym naukowym czasopiśmie okulistycznym, wskazują, że izolacją związana z pandemią Covid-19 przyspieszyła rozwój krótkowzroczności wśród dzieci. Obserwacje te potwierdzają dotychczasowe dane dotyczące czynników ryzyka rozwoju wady wzroku: mała ilość światła słonecznego oraz duża ilość aktywności wzrokowej w bliskich odległościach prowadzą do przyspieszonego rozwoju wady wzroku.
CZY KRÓTKOWZROCZNOŚĆ STANOWI ZAGROŻENIE?
Nie każda postać krótkowzroczności wiąże się z istotnie większym ryzykiem uszkodzenia wzroku. Ryzyko związane z krótkowzrocznością można sobie wyobrazić na zasadzie analogii z próbą przykrycia stołu zbyt małym obrusem. W oku tym obrusem jest siatkówka. Jeśli oko rośnie nadmiernie, siatkówki nie wystarcza, żeby przykryć oko w całości. W takiej sytuacji siatkówka może ulec uszkodzeniu.
Krótkowzroczność możemy podzielić na niską (do -3 Dioptrii), średnią (między -3 a -6) oraz wysoką (powyżej -6 Dioptrii). Dwie pierwsze postaci nie wiążą się ze znacznym ryzykiem, wymagają jedynie rutynowych kontroli. Inaczej sytuacja wygląda w przypadku wysokiej krótkowzroczności, która zwiększa ryzyko poważnego uszkodzenia wzroku i powinna być ściśle kontrolowana przez specjalistę okulistyki. U osób z wysoką krótkowzrocznością może dochodzić od tworzenia się przedarć lub odwarstwień siatkówki. Nierzadko takie osoby wymagają interwencji w postaci laserowania siatkówki. Konieczne jest u nich także regularne badanie oczu po rozszerzeniu źrenic.
KRÓTKOWZROCZNOŚĆ A PORÓD SIŁAMI NATURY
Zgodnie z obowiązującymi wytycznymi Polskiego Towarzystwa Okulistycznego oraz Polskiego Towarzystwa Położników i Ginekologów niepowikłana krótkowzroczność nie jest związana z podwyższonym ryzykiem okulistycznym porodu siłami natury. Należy jednak pamiętać, że niektóre powikłania krótkowzroczności podnoszą to ryzyko, a decyzja o drodze porodu powinna zostać podjęta przez lekarza położnika po konsultacji okulistycznej. Do powikłań tych należą przede wszystkim:
– niedawne odwarstwienie siatkówki
– wylew krwi do ciała szklistego
– wylew krwi do plamki żółtej.
Ponadto, krótkowzroczne kobiety w ciąży powinny mieć zbadane dno oka po rozszerzeniu źrenic ze względu na konieczność zabezpieczenia ewentualnych zwyrodnień laserem.
CZY MOŻNA ZATRZYMAĆ PROGRESJĘ WADY WZROKU?
Ze względu na rosnącą ilość osób dotkniętych krótkowzrocznością wiele ośrodków badawczych jest obecnie skupionych na weryfikowaniu różnych metod mogących spowolnić postęp tej wady wzroku. Wszystkie testowane metody mają na celu oszukanie naszych oczu i sprawienie, że bliskie przedmioty będziemy postrzegać przy pomocy tych samych mechanizmów, których używamy do obserwowania obiektów odległych. Pomimo, że będziemy czytać książkę, czy pisać sms-a, oko będzie ‘myślało’, że patrzymy w dal. Mamy zatem wrócić do czasów, gdy zdecydowanie więcej zajęć wymagało dobrej ostrości wzroku do dali. I zahamować postęp krótkowzroczności.
Światło słoneczne
Najprostszym sposobem na zahamowanie progresji krótkowzroczności jest zwiększenie czasu spędzanego na świeżym powietrzu. Badania wykazały, że 2h dziennie (14h tygodniowo) spędzone na świeżym powietrzu zmniejsza ryzyko wystąpienia krótkowzroczności od 30%. Ponadto, okuliści wskazują, że zwiększenie natężenia oświetlenia w pomieszczeniach do 3000 luksów może również działać ochronnie na progresję krótkowzroczności.
Okulary
W przeszłości wydawało się, że zastosowanie u osób krótkowzrocznych niepełnej korekcji wady wzroku („żeby ćwiczyć wzrok”) mogło hamować progresjĘ wady wzroku. Najnowsze badania wskazują na przeciwny efekt: niedokorygowanie wady wzroku może prowadzić do nieznacznego pogorszenia się wady wzroku.
Intensywnie prowadzone badania kliniczne wskazują, że zastosowanie w okularach soczewek o specjalnej konstrukcji tzw. Defocus Incorporated Myopia Segments może istotnie spowalniać progresję wady wzroku. Okulary takie zostały wprowadzone na rynek przez firmę Hoya w Australii, a w najbliższym czasie spodziewamy się, że będą dostępne w Europie.
Soczewki kontaktowe
Podobne rozwiązania technologiczne oferują również producenci soczewek kontaktowych. Soczewka kontaktowa MiSight zmniejsza progresję krótkowzroczności o ponad 50%.
Przewlekłe stosowanie atropiny w niskim stężeniu wydaje się obecnie najlepiej udokumentowaną metodą hamowania krótkowzroczności.
Ortokorekcja
Ortokeratologia to kolejna metoda warta rozważenia. Zakłada ona przejściową zmianę kształtu naszej rogówki dzięki specjalnym soczewkom kontaktowym, które zakładamy na noc. Po zdjęciu soczewek, przez cały następny dzień powinniśmy widzieć wyraźnie. Przypadkiem odkryto także, że uzyskany kształt rogówki sprzyja hamowaniu krótkowzroczności. Dzięki ortokeratologii możemy się cieszyć dobrą ostrością wzroku w dzień i jednocześnie spowalniać postęp naszej wady wzroku. Istotnym minusem ortokeratologii jest fakt, że zadowalającą korekcję wady wzroku uzyskamy tylko gdy nie przekracza ona 6 Dioptrii.
Krople do oczu
Atropina rozluźnia skurcz oka (akomodację), który jest konieczny do ostrego widzenia przedmiotów z bliska. Ponieważ metoda ta zakłada stosowanie bardzo niewielkiego stężenia atropiny (0.01%), rozluźnienie to nie ma istotnego wpływu na odbiór obrazu przez dziecko. Jest jednak wystarczająco silne, by oko miało wrażenie, że patrzy na obiekt znacznie bardziej oddalony. Obecnie w Polsce atropina 0.01% jest refundowana we wskazaniu hamowania progresji wady wzroku. Niestety w chwili obecnej nie ma dostępnego produktu o takim stężeniu i konieczne jest przygotowywanie leków recepturowych, których realizacja nie jest możliwa w każdej aptece.
Metody eksperymentalne
Wiele metod hamowania krótkowzroczności jest obecnie w fazie badań laboratoryjnych. Dostępne dane wskazują, że substancje takie jak pirenzepina oraz 7-metyloksantyna mogą w przyszłości zostać zarejestrowane i stosowane jako leki hamujące progresję wady wzroku. W ostatnich latach uwaga badaczy skupia się również na hamowaniu progresji wady wzroku przy wykorzystaniu leków obniżających ciśnienie wewnątrzgałkowe. Przypuszczalny mechnizm polega na zmniejszeniu siły wywieranej przez ciecz wewnątrzgałkową na ściany gałki i co za tym idzie na zahamowaniu rozciągania i wzrostu gałki ocznej. Dotychczasowe badania wskazują, że skuteczny w tym wskazaniu może być lek o nazwie latanoprost – powszechnie dostępny lek stosowany w leczeniu jaskry.
Ponadto, okuliści poszukują chirurgicznych metod mających na celu skuteczne hamowanie progresji krótkowzroczności. Opracowywane techniki mają na celu wzmocnienie twardówki. Najbardziej obiecującą i najmniej inwazyjną wydaje się metoda oparta na cross-linkingu włókien kolagenowych. Środowisko okulistów z niecierpliwością oczekuje na wyniki kolejnych badań klinicznych – dzięki temu będziemy mogli lepiej zapobiegać rozwojowi krótkowzroczności u coraz większej liczby pacjentów.
Czy można wyleczyć krótkowzroczność?
Panuje powszechne przekonanie, że wadę wzroku można wyleczyć przy wykorzystaniu laserowej korekcji wzroku. Jest to niestety tylko część prawdy. Z punktu widzenia gałki ocznej laserowa korekcji wzroku stanowi ekwiwalent okularów, czy soczewek kontaktowych. Zabieg laserowej korekcji wzroku odbywa się na rogówce, która zlokalizowana jest w przedniej części gałki ocznej. Laserowa korekcji wzroku nie wpływa jednak na zmiany strukturalne dotyczące siatkówki wynikające z nadmiernego wzroku gałki ocznej. Dlatego tak ważne jest, żeby u dzieci z szybką progresją wady wzroku stosować metody hamowania progresji wady wzroku.
PODSUMOWANIE
Przewiduje się, że nie w nieodległej przyszłości krótkowzroczność będzie stanowiła poważny problem z punktu widzenia zdrowia publicznego. Choroby wynikające pośrednio lub bezpośrednio z wydłużenia się gałki ocznej doprowadzą w przyszłości do utraty widzenia wielu osób. Warto pamiętać, że już dziś dysponujemy skutecznymi metodami hamowania progresji krótkowzroczności. Jeśli wada wzroku Twojego dziecka postępuje zbyt szybko metody te powinny zostać niezwłocznie wdrożone. Niestety żadna z dotychczasowych metod leczenia nie jest w stanie doprowadzić do wycofania się zmian strukturalnych wynikających ze wzrostu gałki ocznej.
PAMIĘTAJ! Jeśli obawiasz się, że Twoja wada wzroku postępuje zbyt szybko, skontaktuj się z wybranym specjalistą chorób oczu! Wspólnie będziecie mogli wybrać najlepszą metodę!
OPRACOWANO NA PODSTAWIE:
Németh J, et la. Update and guidance on management of myopia. European Society of Ophthalmology in cooperation with International Myopia Institute. Eur J Ophthalmol. 2021 Mar 5:1120672121998960. doi: 10.1177/1120672121998960. Epub ahead of print. PMID: 33673740.
Zhang F, Lai L. Advanced Research in Scleral Cross-Linking to Prevent From Progressive Myopia. Asia Pac J Ophthalmol (Phila). 2021 Jan 22;10(2):161-166. doi: 10.1097/APO.0000000000000340. PMID: 33492849.
Gifford KL, Richdale K, Kang P, Aller TA, Lam CS, Liu YM, et al. IMI – Clinical Management Guidelines Report. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2019;60(3):M184-M203. doi:10.1167/iovs.18-25977.
