Jak oczy zmieniają się w ciąży?

W okresie ciąży w organizmie kobiety zachodzi szereg procesów adaptacyjnych, które mają umożliwić prawidłowy rozwój dziecka. Powszechnie wiadomo, że układ krążenia, czy układ immunologiczny w okresie ciąży ulegają swoistemu przestrojeniu. Często zapominamy jednak, że gałka oczna oraz aparat ochronny oka również podlega bardzo istotnym zmianom w okresie ciąży. Niestety niektóre zmiany fizjologiczne mogą być trudne do odróżnienia od poważnych stanów patologicznych i w związku z tym są powodem niepokoju lekarza ginekologa oraz kobiety ciężarnej. W niniejszym artykule prześledzimy dla Państwa zmiany fizjologiczne oraz wskażemy, które objawy powinny skłonić do wizyty okulistycznej w ciąży.

Zmiany fizjologiczne

Do najczęściej wymienianych zmian fizjologicznych w okresie ciąży należy nasilenie pigmentacji wokół oczu, zmiana składu filmu łzowego, zmiana grubości rogówki oraz obniżenie ciśnienia wewnątrzgałkowego. W czasie ciąży gałka oczna podlega silnemu wpływowi zmieniającej się gospodarki hormonalnej. Zmniejszone stężenie testosteronu oraz zwiększone stężenie progesteronu, czy estrogenów powoduje zmiany adaptacyjne całego organizmu. Wydaje się, że gałka oczna nie jest celem procesów adaptacyjnych u kobiety ciężarnej, a obserwowane zmiany są jedynie skutkiem ubocznym ogólnoustrojowego działania hormonów.

Do najczęściej obserwowanych zmian w czasie ciąży należą:

a) przebarwienia wokół oczu

b) zmiana składu łez

c) pogrubienie rogówki

d) obniżenie ciśnienia wewnątrzgałkowego

e) zmiana wady wzroku

f) pogorszenie akomodacji

Zmiana zabarwienia skóry wokół oczu tzw. chloasma jest obserwowana w ciąży relatywnie często. Mechanizm zmiany zabarwienia skóry twarzy jest taki sam, jak w przypadku innych regionów ciała. Postuluje się, że ciążowe przebarwienia są efektem działania hormonu melanotropowego.

Zmiany hormonalne w okresie ciąży prowadzą również do zmiany funkcjonowania gruczołu łzowego oraz gruczołów zlokalizowanych na brzegu powiek tj. gruczołów Meiboma. Zmniejszenie wydzielania wodnej i lipidowej frakcji łez może prowadzić do rozwoju zespołu suchego oka.

Zwiększenie ilości wody w całym organizmie w czasie ciąży nie pozostaje również bez wpływu na gałkę oczną. Okuliści mogą obserwować zmianę grubości rogówki, czy też zmianę grubości soczewki oka. W pierwszym przypadku najczęściej zgłaszanym objawem jest pogorszenie tolerancji soczewek kontaktowych. W drugim przypadku pacjenci zgłaszają się z powodu przejściowego pogorszenia widzenia do dali lub pogorszenia widzenia przedmiotów znajdujących się w tzw. bliży wzrokowej tj. do 50cm od gałki ocznej. Zmiana okularów w ciąży powinna być przeprowadzana ze świadomością, że po okresie połogu wada wzroku może wrócić do wartości sprzed ciąży. W związku z tym, z wyjątkiem sytuacji koniecznych, zakup nowych okularów powinien zostać odroczony o kilka miesięcy.

Korzystną zmianą adaptacyjną występującą w ciąży, szczególnie dla pacjentek leczących się z powodu jaskry, jest z kolei obniżenie ciśnienia wewnątrzgałkowego. Niemniej jednak, dostępne dane kliniczne wskazują, że przebieg jaskry u kobiet w ciąży jest zróżnicowany i wymagają one w tym okresie ścisłego nadzoru okulistycznego. Szczególnie istotne jest też poinformowanie lekarza okulisty o planowanej ciąży, gdyż nie wszystkie krople przeciwjaskrowe są bezpieczne dla kobiet ciężarnych.

Wizyta u okulisty. Kiedy jest konieczna?

W poniższym artykule opisujemy sytuacje, kiedy konieczna jest wizyta okulistyczna w ciąży.  Należy również pamiętać, że każda kobieta powinna przynajmniej raz odbyć profilaktyczną wizytę okulistyczną w ciąży. Wizyta ta ma na celu wykluczenie okulistycznych przeciwwskazań do porodu siłami natury.

Pogorszenie wzroku w ciąży. Zmiany patologiczne

Należy pamiętać, że procesy zachodzące w organizmie kobiety w czasie ciąży mogą mieć również wpływ na pogorszenie wzroku. Szczególnie na pogorszenie ostrości wzroku w ciąży narażone są kobiety ciężarne, które zgłaszają w wywiadzie choroby układowe, takie jak: cukrzyca, toksoplazmoza, guz przysadki, zespół antyfosfolipidowy, czy choroba Gravesa-Basedowa. Kobieta ciężarna każde nagłe pogorszenie widzenia powinna skonsultować z lekarzem ginekologiem oraz lekarzem okulistą. Niektóre przyczyny pogorszenia wzroku w ciąży mają poważne podłoże ogólnoustrojowe, które w skrajnych przypadkach może stanowić zagrożenie dla zdrowia lub życia. Na szczęście, wiele przypadków pogorszenia wzroku w ciąży mija po porodzie. 

Zespół suchego oka

Pomimo, że w większości przypadków zespół suchego oka nie stanowi zagrożenia dla prawidłowego funkcjonowania narządu wzroku, to zespół suchego oka nawet o niewielkim stopniu nasilenia może w istotny sposób pogarszać jakość życia. Zmiany hormonalne w okresie ciąży mogą doprowadzić do rozwoju lub zaostrzenia zaburzeń na powierzchni oka. W każdym przypadku dyskomfortu lub pogorszenia wzroku w ciąży pacjentka powinna zostać skonsultowana przez  lekarza okulistę.

Pomimo, że w okresie ciąży stosowanie leków przeciwzapalnych, które cechują się wysoką skutecznością w zespole suchego oka, jest względnie przeciwwskazane, to dostępnych jest wiele preparatów na bazie kwasu hialuronowego, które w istotny sposób mogą poprawić komfort i jakość widzenia. W czasie wizyty okulistycznej w ciąży lekarz zarekomenduje jeden z dostępnych preparatów.

Cukrzyca

Kobieta ciężarna, która zachorowała na cukrzycę przed początkiem ciąży, powinna poddawać się regularnym kontrolom okulistycznym w okresie ciąży.  Zalecenia towarzystw naukowych wskazują, że badanie okulistyczne u ciężarnej ze zdiagnozowaną cukrzycą powinno odbyć się przynajmniej raz w każdym trymestrze, a optymalnie również przed początkiem ciąży. Badania naukowe oraz doświadczenie kliniczne wskazują, że ciąża dwukrotnie zwiększa ryzyko progresji retinopatii cukrzycowej.

Kobiety, które miały zdiagnozowaną retinopatię cukrzycową przed początkiem ciąży powinny skonsultować się z lekarzem okulistą zanim zaczną starać się o dziecko. Należy pamiętać, że zastosowanie laserowej fotokoagulacji siatkówki u pacjentek z zaawansowaną retinopatią cukrzycową przed rozpoczęciem ciąży może zapobiec utracie wzroku. Ponadto, niektóre zmiany na dnie oka mogą wymagać zastosowania preparatów, które są przeciwwskazane w okresie ciąży.  

W korzystniejszej sytuacji z okulistycznego punktu widzenia znajdują się natomiast pacjentki, u których doszło do rozwoju cukrzycy w okresie ciąży. Ryzyko pogorszenia wzroku z powodu cukrzycy w takim przypadku jest dużo niższe. Niemniej, u tych pacjentek również zalecana jest profilaktyczna wizyta okulistyczna w ciąży.

Zmiany zakrzepowo-zatorowe

Ciąża jest stanem, w którym dochodzi do podwyższenia ryzyka wystąpienia zmian zakrzepowo – zatorowych. Jest ono szczególnie wysokie u kobiet ze zdiagnozowanymi przed ciążą problemami z krzepliwością, w tym zespołem antyfosfolipidowym, czy mutacją Leiden. Ponadto, bezpośrednio po porodzie może dojść do przedostania się płynu owodniowego do krążenia i powstania zatorów w gałce ocznej. W związku z powyższym należy pamiętać, że każde nagłe pogorszenie wzroku u kobiety w ciąży lub bezpośrednio po ciąży  powinno skłonić pacjentkę do odbycia wizyty okulistycznej. Stan patologicznej krzepliwości w okresie ciąży może stanowić poważne zagrożenie dla matki oraz dziecka.

Stan przedrzucawkowy. Rzucawka

Nadciśnienie w ciąży związane jest ze zwiększoną kurczliwością naczyń. W niektórych przypadkach taka zmiana w funkcjonowaniu naczyń może doprowadzić do stanu przedrzucawkowego. Dane epidemiologiczne wskazują, że stan przedrzucawkowy może dotyczyć nawet 5% ciężarnych. Jednym z objawów stanu przedrzucawkowego są zaburzenia widzenia, które mogą wynikać ze zmian w naczyniach ośrodkowego układu nerwowego lub gałki ocznej. Duży wzrost ciśnienia tętniczego może doprowadzić także do wystąpienia zmian na dnie oka takich jak obrzęk tarczy nerwu wzrokowego lub obrzęk plamki. Należy pamiętać, że stan przedrzucawkowy oraz rzucawka to stany bezpośredniego zagrożenia życia i wymagają one niezwłocznej interwencji położniczej. Na szczęście zmiany w gałce ocznej oraz zaburzenia widzenia w większości przypadków mijają po unormowaniu się stanu ogólnego pacjentki i tym samym nie prowadzą do trwałego pogorszenia wzroku po ciąży.

Choroba Gravesa

Choroba Gravesa jest najczęstszą przyczyną nadczynności tarczycy w populacji, a także u kobiet ciężarnych. Zmiany w oczodole spowodowane chorobą Gravesa mogą doprowadzić do powstania jedno lub obustronnego wytrzeszczu. W najbardziej zaawansowanych postaciach orbitopatii Gravesa ucisk na nerw wzrokowy może doprowadzić do trwałego pogorszenia wzroku. Pacjentki z rozpoznaną chorobą Gravesa przed ciążą powinny planować starania o dziecko pod nadzorem endokrynologa. W przypadku wystąpienia choroby Gravesa w czasie ciąży konieczne jest leczenie pod nadzorem interdyscyplinarnego zespołu złożonego z lekarza położnika, lekarza endokrynologa oraz lekarza okulisty. Na szczęście większość przypadków orbitopatii Gravesa jest samoograniczająca się i nie wymaga istotnych interwencji okulistycznych oraz nie prowadzi do pogorszenia wzroku po ciąży. Konieczne jest jednak leczenie nadczynności tarczycy wynikającej z choroby Gravesa: niekontrolowana gospodarka hormonalna może stanowić zagrożenie dla kobiety w ciąży oraz dla jej dziecka.

Gruczolak przysadki. Oponiak

Gruczolak przysadki lub oponiak nerwu wzrokowego może ulec niekontrolowanemu powiększeniu w czasie ciąży, doprowadzić do ucisku na drogę wzrokową i w rezultacie do trwałego pogorszenia wzroku w ciąży i po ciąży. W literaturze wskazuje się, że ciąża jest okresem, który może prowadzić do przyspieszenia wzrostu wymienionych zmian. Niestety w większości przypadków do późnego stadium objawy mogą być niedostrzegalne dla pacjentów. Należą do nich: pogorszenie wzroku w ciąży, ograniczenie pola widzenia lub trudności z płynnym czytaniem (w przypadku gruczolaka przysadki).

Idiopatyczne nadciśnienie wewnątrzczaszkowe

Rzadką chorobą, która pojawia się lub zaostrza w okresie ciąży jest idiopatyczne nadciśnienie wewnątrzczaszkowe. Głównym czynnikami ryzyka rozwoju tej choroby są płeć żeńska oraz otyłość. W przebiegu idiopatycznego nadciśnienia wewnątrzczaszkowego dochodzi do wzrostu ciśnienia wewnątrzczaszkowego bez obiektywnej morfologicznej przyczyny. Ponadto, w większości przypadków tej choroby nie obserwuje się ogniskowych objawów neurologicznych. Często rozpoznawana jest przypadkowo, w czasie rutynowego badania okulistycznego. Zdarza się jednak, że pacjenci zgłaszają się z powodu pogorszenia wzroku w ciąży, nieprawidłowego ustawienia gałek ocznych (porażenie nerwu odwodzącego), bólu gałki ocznej lub zawrotów głowy.

Centralna retinopatia surowicza

U kobiet w ciąży częściej występuje również centralna retinopatia surowicza. Jest to choroba okulistyczna o niewyjaśnionej dotychczas etiologii. W przebiegu centralnej retinopatii surowiczej dochodzi do gromadzenia się płynu w plamce żółtej, czyli miejscu odpowiedzialnym za ostre widzenie. Do postawienia rozpoznania konieczne jest wykonanie badania optycznej koherentnej tomografii (OCT) lub angiografii (ciąża stanowi względne przeciwwskazanie). Na szczęście w większości przypadków pełna ostrość wzroku powraca samoistnie, a choroba nie wymaga leczenia. U części osób obserwuje się nawroty, w przebiegu których może dojść do zaniku fotoreceptorów lub powstania neowaskularyzacji podsiatkówkowej  – są to stany, które potencjalnie mogą doprowadzić do trwałej utraty widzenia.

Jaskra

Jaskra jest chorobą, która rzadko występuje u młodych osób. Niemniej jednak, pacjentki leczone z powodu jaskry wrodzonej lub młodzieńczej powinny pamiętać, że niektóre ze stosowanych leków przeciwjaskrowych mogą wywierać niekorzystny wpływ na płód. Z tego powodu, w okresie planowania ciąży, kobiety leczone z powodu jaskry powinny skonsultować się ze swoim lekarzem okulistą w celu zmiany leczenia farmakologicznego lub wykonania zabiegu laserowego (w zależności od wskazań), który pozwoliłby zrezygnować z niektórych preparatów farmakologicznych. Wszystkie pacjentki chorujące na jaskrę powinny regularnie kontrolować swój wzrok w czasie wizyt okulistycznych zaplanowanych na cały okres ciąży.

Na szczęście dla ciężarnych pacjentek chorujących na jaskrę ciąża jest okresem, w którym dochodzi do fizjologicznego spadku ciśnienia wewnątrzgałkowego. W związku z tym  u niektórych ciężarnych leczonych z powodu jaskry w okresie ciąży udaje się zmniejszyć lub całkowicie odstawić leczenie przeciwjaskrowe. Pacjentki powinny jednak pamiętać, że nigdy nie należy rezygnować z leczenia bez konsultacji z lekarzem okulistą.

Które krople są bezpieczne w ciąży?

Ciąża i krople do oczu. Aktualne dane

Jeśli chodzi o ciążę, mamy ograniczone informacje na temat wpływu na przebieg ciąży oraz na rozwój płodu kropli podawanych do oczu. Chociaż leki zawarte w kroplach do oczu mogą być przeciwwskazane do ogólnoustrojowego stosowania w okresie ciąży, ich miejscowe podawanie w niskich dawkach wydaje się minimalizować ryzyko. Amerykańska Agencja ds. Żywności i Leków (FDA) ustaliła kategorie ryzyka związane ze stosowaniem leków zawartych w kroplach w okresie ciąży. Należy jednak pamiętać, że wspomniane kategorie nie są uniwersalne i mogą różnić się w zależności od kraju.

Dla kobiet w ciąży niezwykle ważne jest aby pamiętać, że krople podawane do oczu mogą wpływać na przebieg ciąży i rozwój płodu pomimo, że ryzyko to jest niewielkie. Najbezpieczniejsze do stosowania w ciąży są krople nawilżające zawierające kwas hialuronowy.  Powinny one być stosowane w łagodnych schorzeniach np. zespole suchego oka, czy zapaleniu spojówek, które nie wymagają podawania bardziej inwazyjnych kropli do oczu. W przypadku wystąpienia chorób wymagających stosowania kropli do oczu o nieustalonym wpływie na przebieg ciąży oraz rozwój płodu decyzja taka powinna zostać podjęta po rozważeniu ryzyka związanego z chorobą okulistyczną, a także potencjalnego wpływu kropli na dziecko.

Choroby okulistyczne a wskazania do cięcia cesarskiego

Polskie Towarzystwo Okulistyczne oraz Polskie Towarzystwo Ginekologów i Położników opracowały wspólne wytyczne dotyczące schorzeń, w przypadku których poród siłami natury wiąże się z podwyższonym ryzykiem utraty widzenia. W wytycznych tych wskazano również, które pacjentki powinny zostać skierowane do lekarza okulisty na początku ciąży. Zalicza się do nich osoby z retinopatią cukrzycową, po operacji siatkówki, z krótkowzrocznością zwyradniającą, po laserowej korekcji wady wzroku, z jaskrą, ze stożkiem rogówki oraz ze zwyrodnieniem obwodowej siatkówki.

Autorzy wytycznych podkreślają, że z wysokim ryzykiem okulistycznym porodu siłami natury wiążą się nawracające krwotoki do ciała szklistego, neowaskularyzacja siatkówkowa, trakcyjne odwarstwienie siatkówki, odwarstwienie siatkówki operowane w okresie do 1 miesiąca przed planowanym porodem, krótkowzroczność z neowaskularyzacją podsiatkówkową, stan po wybranych zabiegach okulistycznych, zaawansowana jaskra z ubytkami w polu widzenia, a także średnio oraz bardzo zaawansowany stożek rogówki.

Pacjentki, które w przeszłości leczyły się z powodu chorób okulistycznych oraz te, które w ostatnim czasie nie były poddane badaniu okulistycznemu, powinny rozważyć konsultację okulistyczną w pierwszym trymestrze ciąży.

Podsumowanie

Ciąża jest okresem, w którym dochodzi do licznych zmian w organizmie kobiety. Procesy te wpływają również na narząd wzroku. W większości przypadków okresowe pogorszenie widzenia, przejściowe zamazane widzenie lub dyskomfort okolicy gałki ocznej pojawiający się w ciąży wynika z fizjologicznych zmian okresu ciąży. Niemniej jednak, każde pogorszenie wzroku w ciąży powinno być skonsultowane z lekarzem ginekologiem, a także lekarzem okulistą. W części przypadków nawet mało nasilone objawy dotyczące narządu wzroku mogą wynikać z poważnej choroby ogólnoustrojowej wymagającej natychmiastowego leczenia. Na szczęście większość przypadków pogorszenia wzroku mija po ciąży.